বেসরকারি শিক্ষা প্রতিষ্ঠান শিক্ষক -কর্মচারী অবসর সুবিধা বোর্ড এর প্রবিধান ১০ এর উপ-প্রবিধান (২) ও (৩) এর অধীন অবসরপ্রাপ্ত অথবা উক্ত প্রবিধান (৭) অনুযায়ী কার্যকর চাকুরীকাল ২৫ বৎসরের বেশী এমন পদত্যগকারী শিক্ষক বা কর্মচারী কর্তৃক অবসর সুবিধা প্রাপ্তির আবেদন পত্র নমুনা।
“ফরম-খ প্রিবিধান-১৪ (২) দ্রষ্টব্য]
প্রাপক
সদস্য
বেসরকারী শিক্ষা প্রতিষ্ঠান শিক্ষক-কর্মচারী অবসর সুবিধা বাের্ড
১ সােনারগাঁও রােড, ব্যানবেইস ভবন, (পলাশী-নীলক্ষেত), ঢাকা-১২০৫।
প্রবিধান ১০ এর উপ-প্রবিধান (২) ও (৩) এর অধীন অবসরপ্রাপ্ত অথবা উক্ত প্রবিধান (৭) অনুযায়ী কার্যকর চাকুরীকাল ২৫ বৎসরের বেশী এমন পদত্যগকারী শিক্ষক বা কর্মচারী কর্তৃক অবসর সুবিধা প্রাপ্তির আবেদন।
১। আবেদনকারী শিক্ষক/কর্মচারীর নাম
২। পিতার স্বামীর নাম
৩। মাতার নাম।
৪। পদের নাম।
৫। ইনডেক্স নম্বর
৬। বর্তমান ঠিকানা
৭। স্থায়ী ঠিকানা
৮। শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের নাম, ঠিকানা ও কোড নম্বর (এমপিও অনুসারে)
৯। চাকুরিতে যােগদানের তারিখ
১০। এমপিও ভূক্ত হইবার তারিখ
১১। জন্ম তারিখ।
১২। অবসর গ্রহন বা ইক্ষাকালে বেতনক্রম ও মূল বেতন
১৩। সর্বশেষ উত্তোলিত মূল বেতন ।
১৪। অবসর সুবিধা চাঁদা কর্তন শুরুর তারিখ
১৫। সর্বশেষ অবসর সুবিধা চাঁদা কর্তনের তারিখ
১৬। চাকুরি বিরতিকাল (বিনা বেতনে ছুটি, অননুমােদিত অনুপস্থিতি, চাকুরি বিরতি ইত্যাদির যােগফল)
১৭। মােট কার্যকর চাকুরিকাল
১৮। ব্যাংকের নাম ও হিসাব নম্বর
আমি এতদ্বারা ঘােষণা করিতেছি যে, উল্লেখিত তথ্য সঠিক ও নির্ভুল এবং আমি কোন তথ্য গােপন করি নাই। যদি কোন অসত্য বা ভুল প্রমাণিত হয় তাহা হইলে আমি বেসরকারী শিক্ষা প্রতিষ্ঠান শিক্ষক-কর্মচারী অবসর সুবিধা বাের্ডকে এই আবেদনপত্রের প্রেক্ষিতে প্রাপ্ত সমূদয় অর্থ ফেরত বাধ্য থাকিব।
প্রত্যয়ন পত্রঃ বর্ণিত তথ্যাদি সঠিক বলিয়া প্রত্যয়ন করিতেছি।
আবেদনকারীর স্বাক্ষর
প্রত্যয়ন পত্রঃ বর্ণিত তথ্যাদি সঠিক বলিয়া প্রত্যয়ন করিতেছি।
(শিক্ষা প্রতিষ্ঠান প্রধানের স্বাক্ষর এবং নাম ও ইনডেক্স নং সহ সীল)
সভাপতির প্রতিস্বাক্ষর ও সীল
আবেদনপত্রের সাথে যে সব কাগজপত্র সংযুক্ত করিতে হইবেঃ
১। আবেদনকারীর ছবি দুই কপি এবং প্রতিষ্ঠান প্রধানের এক কপি ছবি (লেমিনেটিং সহ)।
২। প্রতিষ্ঠান প্রধানের প্রত্যয়নএকাধিক প্রতিষ্ঠানের ক্ষেত্রে সকল প্রতিষ্ঠানের প্রত্যয়ন (চাকরিকালের তথ্য সম্বলিত)।
৩। ০১-০১-১৯৮০ সালের বেতনের সরকারী অংশ গ্রহণের প্রমাণ স্বরূপ একুইটেন্স রােল এর ফটো কপি, সরকারী অর্ডার এর ফটো কপি (পে-স্পি) এবং ২০০৬ সালে অবসর গ্রহণকারীগণ ০১-০১-৮১ ও ২০০৭ সালে গ্রহণকারীগণ ০১-০১-৮২ এবং ২০০৮ সালে অবসর গ্রহণকারীগণ ০১-০১-৮৩ তারিখের একুইটেল রােল এর ফটো কম্পি, সরকারী অর্ডার এর ফটো কপি দিলেও চলিবে পে-ম্পি)/ব্যর্থতায় উপজেলা নির্বাহী অফিসারের (প্রযােজ্য ক্ষেত্রে অতিরিক্ত জেলা প্রশাসক, শিক্ষা) প্রত্যয়ন পত্র।
৪।১ম এমপিও (১৯৮৪১৯৮৫) ও সর্বশেষ এমপিও, এবং সংশিষ্ট একুইটেন্স রােল এর কপি।
৫। চাকুরিকালীন শেষ ৬ মাসের ব্যাংক হিসাব বিবরণী এবং ব্যাংক প্রত্যয়ন পত্র।
৬। পদত্যাগকারী শিক্ষকের ক্ষেত্রে গভর্নিং বডি/ম্যানেজিং কমিটির রেজুলেশন।
৯। সকল কাগজ পত্র স্পষ্ট দিতে হইবে, অষ্ট/অসম্পূর্ণ আবেদন গ্রহণ যােগ্য হইবে না।
১০। আবেদনপত্র সভাপতির অত্যায়ণ পত্রসহ হাতে হাতে জমা দিতে হইবে।
বিঃ দ্রঃ সকল কাগজ পত্র প্রতিষ্ঠান প্রধান কর্তৃক সত্যায়িত হইতে হইবে। সীলে প্রতিষ্ঠান প্রধানের নাম ও ইনডেক্স নম্বর এবং ফোন নম্বর থাকিতে হইবে।আবেদনকারী প্রতিষ্ঠান প্রধান এবং বর্ধিত চাকুরিরত হইলে তাহার কাগজপত্র সভাপতি কর্তৃক সত্যায়িত হইতে হইবে।
বেসরকারি শিক্ষক বা কর্মচারী কর্তৃক অবসর সুবিধা প্রাপ্তির আবেদন পত্র নমুনা: ডাউনলোড
