ক্যান্সারসহ ৭ জটিল রোগে সরকারি আর্থিক সহায়তার আবেদন: ৪ পৃষ্ঠার ফরম পূরণ, প্রয়োজনীয় কাগজপত্র ও অনলাইন আবেদনের বিস্তারিত নির্দেশনা

বাংলাদেশে ক্যান্সার, কিডনি রোগ, লিভার সিরোসিস, প্যারালাইসিস, হৃদরোগ, লিউকেমিয়া ও থ্যালাসেমিয়ায় আক্রান্ত অসচ্ছল রোগীদের চিকিৎসার ব্যয় নির্বাহে সরকারি আর্থিক সহায়তা পাওয়ার সুযোগ রয়েছে। সমাজকল্যাণ মন্ত্রণালয়ের অধীন সমাজসেবা অধিদপ্তর এ আর্থিক সহায়তা কার্যক্রম বাস্তবায়ন করে। তবে আবেদন করতে হলে নির্ধারিত তথ্য, চিকিৎসাসংক্রান্ত প্রতিবেদন, ব্যাংক হিসাবের বিবরণ এবং প্রয়োজনীয় প্রমাণপত্র সঠিকভাবে জমা দিতে হয়।

আর্থিক সহায়তা আবেদন ফরম — ডাটা ইনপুট ও ৪ পৃষ্ঠা জেনারেটর

সম্প্রতি পর্যালোচনার জন্য পাওয়া একটি চার পৃষ্ঠার আর্থিক সহায়তা আবেদন ফরমের ডিজিটাল সংস্করণে আবেদনকারীর তথ্য একবার ইনপুট দিয়ে সম্পূর্ণ আবেদনপত্র তৈরি করার ব্যবস্থা দেখা গেছে। এতে রোগীর ব্যক্তিগত পরিচিতি থেকে শুরু করে চিকিৎসকের প্রত্যয়ন, নমিনির তথ্য এবং প্রয়োজনীয় সংযুক্তির তালিকা পর্যন্ত অন্তর্ভুক্ত রয়েছে। ফলে আবেদন প্রস্তুত করার ক্ষেত্রে রোগী ও তাঁদের পরিবারের জন্য এটি সহায়ক হতে পারে।

কোন কোন রোগের জন্য আর্থিক সহায়তার আবেদন করা যাবে?

আলোচ্য আবেদন ফরমে সাত ধরনের জটিল রোগকে আর্থিক সহায়তা কার্যক্রমের আওতাভুক্ত হিসেবে উল্লেখ করা হয়েছে। রোগগুলো হলো—

1. ক্যান্সার: বিভিন্ন ধরনের ক্যান্সারে আক্রান্ত রোগী।

2. কিডনি রোগ: গুরুতর কিডনি রোগে আক্রান্ত রোগী, বিশেষ করে ডায়ালাইসিস বা কিডনি প্রতিস্থাপনসংক্রান্ত চিকিৎসা গ্রহণকারী ব্যক্তি।

3. লিভার সিরোসিস: লিভার সিরোসিসে আক্রান্ত রোগী।

4. প্যারালাইসিস: পক্ষাঘাত বা প্যারালাইসিসে আক্রান্ত ব্যক্তি।

5. হৃদরোগ: গুরুতর হৃদরোগে আক্রান্ত রোগী।

6. লিউকেমিয়া: রক্তের ক্যান্সারে আক্রান্ত রোগী।

7. থ্যালাসেমিয়া: থ্যালাসেমিয়ায় আক্রান্ত রোগী।

আবেদন ফরমের নির্দেশনা অনুযায়ী, নির্ধারিত কর্মসূচির আওতাভুক্ত রোগের ক্ষেত্রেই আর্থিক সহায়তার আবেদন করা যাবে। রোগের সত্যতা প্রমাণের জন্য সংশ্লিষ্ট চিকিৎসা পরীক্ষার প্রতিবেদন সংযুক্ত করা গুরুত্বপূর্ণ।

আবেদন ফরমে যেসব তথ্য দিতে হবে

পর্যালোচিত ফরমটি মোট চার পৃষ্ঠায় সাজানো হয়েছে। প্রতিটি পৃষ্ঠায় আলাদা আলাদা তথ্য চাওয়া হয়েছে। আবেদনকারীদের সুবিধার্থে বিষয়গুলো নিচে তুলে ধরা হলো।

প্রথম পৃষ্ঠা: আবেদন ও রোগীর প্রাথমিক পরিচিতি

প্রথম পৃষ্ঠায় মূলত আবেদনকারীর সাধারণ তথ্য এবং রোগীর পরিচিতি দিতে হবে।

এখানে যেসব তথ্য চাওয়া হয়েছে—

• আবেদনের তারিখ।

• সংশ্লিষ্ট সমাজসেবা কার্যালয়ের ধরন।

• উপজেলা বা শহর সমাজসেবা কার্যালয়ের নাম।

• জেলার নাম।

• রোগের ধরন ও রোগের বিবরণ।

• রোগীর সঙ্গে আবেদনকারীর সম্পর্ক।

• রোগীর পাসপোর্ট সাইজের ছবি।

• রোগীর বাংলা ও ইংরেজি নাম।

• জাতীয় পরিচয়পত্র অথবা জন্ম নিবন্ধন নম্বর।

রোগীর নাম অবশ্যই জাতীয় পরিচয়পত্র অথবা জন্ম নিবন্ধন সনদের সঙ্গে মিলিয়ে লিখতে হবে। ইংরেজি নাম বড় হাতের অক্ষরে লেখার ব্যবস্থাও রাখা হয়েছে।

১৮ বছরের কম বয়সী রোগীর ক্ষেত্রে জন্ম নিবন্ধন নম্বর ব্যবহার করার বিষয়টি ফরমে উল্লেখ রয়েছে।

দ্বিতীয় পৃষ্ঠা: ঠিকানা, পেশা, আয়-ব্যয় ও ব্যাংক হিসাব

দ্বিতীয় পৃষ্ঠায় রোগীর ব্যক্তিগত ও আর্থিক অবস্থার বিস্তারিত তথ্য দিতে হবে।

এ অংশে রয়েছে—

• প্রতিবন্ধিতা নিবন্ধন নম্বর (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)।

• রোগীর জন্মতারিখ।

• আবেদনের তারিখ অনুযায়ী বয়স।

• লিঙ্গ।

• পিতা ও মাতার নাম।

• বৈবাহিক অবস্থা।

• বর্তমান ঠিকানা।

• স্থায়ী ঠিকানা।

• রোগী অথবা অভিভাবকের পেশা।

• বাৎসরিক আয় ও ব্যয়ের বিবরণ।

বিশেষভাবে উল্লেখযোগ্য হলো ব্যাংক হিসাবের তথ্য। ফরমে ব্যাংকসংক্রান্ত তথ্য ইংরেজিতে পূরণের নির্দেশনা দেওয়া হয়েছে।

ব্যাংক হিসাবের ক্ষেত্রে যেসব তথ্য দিতে হবে—

1. ব্যাংক হিসাবের শিরোনাম।

2. ব্যাংক অ্যাকাউন্ট নম্বর।

3. রাউটিং নম্বর।

4. ব্যাংক ও শাখার নাম।

5. ব্যাংক হিসাবের সঙ্গে সংশ্লিষ্ট মোবাইল নম্বর।

ব্যাংক হিসাবের তথ্য দেওয়ার ক্ষেত্রে বিশেষ সতর্কতা অবলম্বন করা উচিত। কারণ আবেদন অনুমোদিত হলে আর্থিক সুবিধা গ্রহণের জন্য এই হিসাবের তথ্য প্রয়োজন হবে।

তৃতীয় পৃষ্ঠা: নমিনি, পূর্বের সহায়তা ও আবেদনকারীর তথ্য

তৃতীয় পৃষ্ঠায় নমিনি এবং পূর্বে আর্থিক সহায়তা গ্রহণের তথ্য দিতে হবে।

নমিনির ক্ষেত্রে উল্লেখ করতে হবে—

• নমিনির নাম।

• মাতার নাম।

• পিতার নাম।

• জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর।

• রোগীর সঙ্গে সম্পর্ক।

• মোবাইল নম্বর।

এ ছাড়া আবেদনকারী আগে এই কর্মসূচির আওতায় আর্থিক সহায়তা পেয়েছেন কি না, তা জানাতে হবে।

আগে সহায়তা পেয়ে থাকলে সংশ্লিষ্ট অর্থবছরের তথ্য দিতে হবে।

১৮ বছরের কম বয়সী রোগীদের জন্য বিশেষ ব্যবস্থা

ফরমে উল্লেখ করা হয়েছে, রোগীর বয়স আবেদনের তারিখে ১৮ বছরের কম হলে পিতা, মাতা অথবা বৈধ অভিভাবক আবেদন করতে পারবেন।

এ ক্ষেত্রে আবেদনকারীর নাম, রোগীর সঙ্গে সম্পর্ক, জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর এবং মোবাইল নম্বর দিতে হবে।

আবেদনপত্রে প্রদত্ত তথ্য সঠিক বলে নিশ্চিত করার জন্য রোগী অথবা তাঁর পক্ষে আবেদনকারীর স্বাক্ষরের ব্যবস্থাও রাখা হয়েছে।

চতুর্থ পৃষ্ঠা: বিশেষজ্ঞ চিকিৎসকের প্রত্যয়ন ও সংযুক্তি

আবেদনপত্রের চতুর্থ পৃষ্ঠাটি অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ। এখানে সংশ্লিষ্ট বিশেষজ্ঞ চিকিৎসকের প্রত্যয়ন নেওয়ার ব্যবস্থা রয়েছে।

চিকিৎসককে রোগীর পরিচয়, পিতা-মাতার নাম, ঠিকানা এবং রোগের বিবরণ উল্লেখ করে প্রত্যয়ন দিতে হবে।

এ ছাড়া চিকিৎসকের—

• রেজিস্ট্রেশন নম্বর।

• ফোন নম্বর।

• মোবাইল নম্বর।

উল্লেখ করার ঘর রয়েছে।

চিকিৎসকের স্বাক্ষর, তারিখ ও সিলের জন্যও নির্ধারিত স্থান রাখা হয়েছে।

রোগভেদে যেসব চিকিৎসা প্রতিবেদন সংযুক্ত করতে হবে

আবেদন ফরমে সাত ধরনের রোগের জন্য পৃথক পৃথক চিকিৎসা পরীক্ষার প্রতিবেদন জমা দেওয়ার নির্দেশনা রয়েছে।

কিডনি রোগীদের ক্ষেত্রে নিয়মিত ডায়ালাইসিস গ্রহণের প্রমাণ হিসেবে সংশ্লিষ্ট হাসপাতাল বা সেবা কেন্দ্রের চিকিৎসকের সার্টিফিকেট সংযুক্ত করার কথাও ফরমে বলা হয়েছে।

অর্থাৎ শুধু রোগের নাম উল্লেখ করলেই হবে না; রোগের ধরন অনুযায়ী প্রয়োজনীয় পরীক্ষার প্রতিবেদনও জমা দিতে হবে।

আবেদনপত্রের সঙ্গে যেসব কাগজপত্র জমা দিতে হবে

পর্যালোচিত ফরমের সংযুক্তির তালিকা অনুযায়ী আবেদনকারীদের নিম্নলিখিত কাগজপত্র প্রস্তুত রাখতে হবে।

1. রোগীর জাতীয় পরিচয়পত্রের সত্যায়িত ফটোকপি। প্রযোজ্য ক্ষেত্রে আবেদনকারী বা অভিভাবকের জাতীয় পরিচয়পত্রের সত্যায়িত কপিও দিতে হবে।

2. ১৮ বছরের কম বয়সী রোগীর জন্ম নিবন্ধন সনদের সত্যায়িত ফটোকপি।

3. রোগী এবং প্রযোজ্য ক্ষেত্রে আবেদনকারী বা অভিভাবকের এক কপি সত্যায়িত রঙিন পাসপোর্ট সাইজের ছবি।

4. ব্যাংক প্রদত্ত চেক বইয়ের কভার পাতার ফটোকপি।

5. চিকিৎসকের সর্বশেষ ব্যবস্থাপত্র বা Prescription-এর ফটোকপি।

6. রোগ শনাক্তকরণসংক্রান্ত প্রয়োজনীয় পরীক্ষার প্রতিবেদন।

7. নিয়মিত ডায়ালাইসিস গ্রহণ করলে সংশ্লিষ্ট হাসপাতাল বা সেবা কেন্দ্রের চিকিৎসকের প্রত্যয়নপত্র।

8. নমিনি অথবা অভিভাবকত্বের ক্ষেত্রে প্রযোজ্য প্রমাণপত্র।

সব কাগজপত্রের তথ্য যেন আবেদনপত্রের তথ্যের সঙ্গে সামঞ্জস্যপূর্ণ হয়, সেদিকে বিশেষ নজর দিতে হবে।

কীভাবে অনলাইনে আবেদন করতে হবে?

পর্যালোচিত আবেদন ফরমে অনলাইনে আবেদনের জন্য সমাজসেবা অধিদপ্তরের সেবা পোর্টাল হিসেবে নিচের ঠিকানাটি উল্লেখ করা হয়েছে।

ফরমে বর্ণিত আবেদন প্রক্রিয়াটি কয়েকটি ধাপে সাজানো হয়েছে।

প্রথম ধাপ: নির্ধারিত আবেদন ফরমে রোগীর সব তথ্য পূরণ করতে হবে।

দ্বিতীয় ধাপ: ব্যাংক হিসাবের তথ্যসহ প্রয়োজনীয় সব তথ্য সঠিকভাবে দিতে হবে।

তৃতীয় ধাপ: সংশ্লিষ্ট বিশেষজ্ঞ চিকিৎসকের প্রত্যয়ন ও স্বাক্ষর গ্রহণ করতে হবে।

চতুর্থ ধাপ: রোগ শনাক্তকরণসংক্রান্ত পরীক্ষার প্রতিবেদন ও অন্যান্য প্রয়োজনীয় কাগজপত্র সত্যায়িত করে প্রস্তুত করতে হবে।

পঞ্চম ধাপ: www.mswservices.gov.bd ওয়েবসাইটে নিবন্ধন করে নিজস্ব আইডির মাধ্যমে অনলাইনে আবেদন দাখিল করতে হবে।

ষষ্ঠ ধাপ: ফরমে উল্লেখিত নির্দেশনা অনুযায়ী হাতে পূরণ করা আবেদন ফরম এবং অনলাইন থেকে প্রাপ্ত ফরমের উভয় কপি সংশ্লিষ্ট সমাজসেবা কার্যালয়ে জমা দিতে হবে।

উল্লেখ্য, পর্যালোচিত নমুনা ফরমে হাতে লিখিত ফরম ও অনলাইন থেকে প্রাপ্ত ফরম রাজবাড়ী শহর সমাজসেবা অফিসে জমা দেওয়ার কথা উল্লেখ রয়েছে। এটি নির্দিষ্ট কার্যালয়ভিত্তিক নমুনার তথ্য হতে পারে। তাই অন্য জেলার আবেদনকারীদের নিজ নিজ এলাকার সমাজসেবা কার্যালয় থেকে জমাদানের সঠিক ঠিকানা ও পদ্ধতি নিশ্চিত করা উচিত।

ব্যাংক হিসাব কার নামে থাকতে হবে?

আবেদন ফরমে ব্যাংক হিসাবের বিষয়ে একটি গুরুত্বপূর্ণ নির্দেশনা রয়েছে।

আর্থিক সহায়তা গ্রহণের জন্য যেকোনো তফসিলি ব্যাংকে রোগীর নিজের নামে হিসাব থাকতে হবে।

তবে রোগীর বয়স ১৮ বছরের কম হলে পিতা, মাতা, অভিভাবক অথবা আইনানুগ অভিভাবকের নামে খোলা ব্যাংক হিসাবের তথ্য দেওয়ার ব্যবস্থা রয়েছে।

এ কারণে আবেদন করার আগে ব্যাংক হিসাবের নাম, অ্যাকাউন্ট নম্বর এবং অন্যান্য তথ্য সঠিকভাবে যাচাই করে নেওয়া জরুরি।

আবেদন করার আগে যেসব বিষয়ে সতর্ক থাকতে হবে

আর্থিক সহায়তার আবেদন প্রস্তুত করার সময় কয়েকটি বিষয় বিশেষভাবে মনে রাখা প্রয়োজন।

• জাতীয় পরিচয়পত্র ও জন্ম নিবন্ধনের তথ্য অনুযায়ী রোগীর নাম লিখতে হবে।

• জন্মতারিখ এবং বয়সের মধ্যে যেন কোনো অসংগতি না থাকে।

• রোগের ধরন অনুযায়ী নির্ধারিত পরীক্ষার রিপোর্ট সংযুক্ত করতে হবে।

• ব্যাংক হিসাবের তথ্য ইংরেজিতে লিখতে হবে।

• চিকিৎসকের প্রত্যয়ন, স্বাক্ষর ও সিল নিতে হবে।

• পূর্বে আর্থিক সহায়তা পেয়ে থাকলে তা গোপন করা যাবে না।

• নমিনি ও অভিভাবকের তথ্য যথাযথভাবে পূরণ করতে হবে।

• সব প্রয়োজনীয় কাগজপত্রের সত্যায়িত কপি প্রস্তুত রাখতে হবে।

বিশেষ করে অসম্পূর্ণ আবেদন, ভুল ব্যাংক হিসাবের তথ্য অথবা রোগের প্রমাণসংক্রান্ত কাগজপত্রের ঘাটতি থাকলে আবেদন প্রক্রিয়ায় জটিলতা তৈরি হতে পারে।

চার পৃষ্ঠার ডিজিটাল আবেদন ফরমের বিশেষ সুবিধা

পর্যালোচিত HTML ফাইলটিতে একটি স্বয়ংক্রিয় ডাটা ইনপুট ব্যবস্থা তৈরি করা হয়েছে। এর মাধ্যমে একবার রোগীর তথ্য ইনপুট দিলে চার পৃষ্ঠার আবেদনপত্র স্বয়ংক্রিয়ভাবে তৈরি হয়।

এ ব্যবস্থায় কয়েকটি সুবিধা রয়েছে—

1. একই তথ্য বারবার লেখার প্রয়োজন হয় না।

2. রোগীর জন্মতারিখ থেকে বয়স স্বয়ংক্রিয়ভাবে হিসাব করার ব্যবস্থা রয়েছে।

3. রোগীর নাম, পিতা-মাতার নাম, ঠিকানা ও রোগের তথ্য চতুর্থ পৃষ্ঠার চিকিৎসকের প্রত্যয়ন অংশে স্বয়ংক্রিয়ভাবে যুক্ত হয়।

4. রোগীর ছবি যুক্ত করার সুবিধা রয়েছে।

5. নমিনি ও অভিভাবকের তথ্য আলাদাভাবে পূরণ করা যায়।

6. চার পৃষ্ঠার PDF ডাউনলোড এবং প্রিন্ট করার ব্যবস্থা রয়েছে।

7. বিভিন্ন পৃষ্ঠার তথ্য এক জায়গায় ইনপুট দেওয়ার মাধ্যমে আবেদনপত্র প্রস্তুত করা যায়।

তবে গুরুত্বপূর্ণ বিষয় হলো, এটি একটি ডিজিটাল ফরম তৈরির টুল। এটি নিজে থেকে সরকারি আবেদন অনুমোদন করে না কিংবা সরকারি আর্থিক সহায়তা নিশ্চিত করে না। সরকারি কর্তৃপক্ষের নির্ধারিত ফরম, নীতিমালা ও আবেদন পদ্ধতিই চূড়ান্ত বলে বিবেচিত হবে।

আর্থিক সহায়তা পাওয়ার ক্ষেত্রে গুরুত্বপূর্ণ বিষয়

সরকারি আর্থিক সহায়তা কর্মসূচির উদ্দেশ্য হলো নির্দিষ্ট জটিল রোগে আক্রান্ত অসচ্ছল ব্যক্তিদের চিকিৎসার ব্যয় নির্বাহে সহায়তা করা। তবে আবেদন করলেই আর্থিক সহায়তা পাওয়া নিশ্চিত নয়।

আবেদনকারীর রোগের ধরন, চিকিৎসাসংক্রান্ত প্রমাণপত্র, আর্থিক অবস্থা এবং কর্মসূচির নির্ধারিত যোগ্যতার শর্ত বিবেচনায় নিয়ে সংশ্লিষ্ট কর্তৃপক্ষ আবেদন যাচাই করবে।

আবেদন করার আগে সমাজসেবা অধিদপ্তরের সংশ্লিষ্ট কার্যালয় থেকে চলমান আবেদন গ্রহণ, যোগ্যতা, প্রয়োজনীয় কাগজপত্র এবং সর্বশেষ নির্দেশনা জেনে নেওয়া উচিত।

শেষ কথা

ক্যান্সার, কিডনি রোগ, লিভার সিরোসিস, প্যারালাইসিস, হৃদরোগ, লিউকেমিয়া ও থ্যালাসেমিয়ার মতো জটিল রোগের চিকিৎসা অনেক পরিবারের জন্য বড় ধরনের আর্থিক চাপ তৈরি করে। এ পরিস্থিতিতে সরকারি আর্থিক সহায়তা কর্মসূচি অসচ্ছল রোগীদের জন্য গুরুত্বপূর্ণ সহায়ক উদ্যোগ।

তাই যোগ্য রোগীদের উচিত প্রয়োজনীয় কাগজপত্র প্রস্তুত করে নির্ধারিত নিয়মে আবেদন করা। একই সঙ্গে আবেদনপত্রের প্রতিটি তথ্য সঠিকভাবে পূরণ এবং চিকিৎসকের প্রত্যয়ন সংগ্রহের বিষয়ে সতর্ক থাকা জরুরি।

ক্যান্সার অনুদানের আবেদন ফরম