কোন সরকারি কর্মচারী চাকরিরত অবস্থায় বা অবসর অবস্থায় মৃত্যুবরণ করলেই পারিবারিক পেনশন ফরম ২.২ প্রয়োজন পড়ে । নিচের লিংক থেকে পারিবারিক পেনশন ফরমটি সংগ্রহ করে নিতে পারেন, পূর্বে পারিবারিক পেনশন ফরম নির্ধারিত কালারে ছিল কিন্তু বর্তমানে অনলাইন থেকে ডাউনলোড করে পূরণপূর্বক প্রিন্ট করে ব্যবহার করতে পারেন। খুব সহজেই কম্পিউটারে এটি পূরণ করে জমা দিতে পারেন।
সংযোজনী-৫
পারিবারিক পেনশন ফরম ২.২
নাম : ——————————————————————————-
জাতীয় পরিচয় নম্বর: ——————————————————————————-
শেষ পদবি : ——————————————————————————-
শেষ অফিস : ——————————————————————————-
এর মৃত্যুতে পারিবারিক পেনশন সংক্রান্ত।
নির্দেশাবলি
১। আবেদনকারী বৈধ উত্তরাধিকার সনদপত্রসহ ফরমের প্রথম অংশ পূরণ করিয়া ৩ (তিন) কপি মৃত কর্মচারীর শেষ অফিস প্রধানের নিকট দাখিল করিবেন। মনোনীত উত্তরাধিকারগণ একক অভিভাবকত্বে একটি আবেদনপত্র দাখিল করিবেন।
২। অফিস প্রধান ফরমের দ্বিতীয় অংশ পূরণ করিয়া না-দাবী প্রত্যয়নপত্র ও মন্তব্য/সুপারিশসহ ২ (দুই) কপি ফরম পেনশন মঞ্জুরকারী কর্তৃপক্ষের নিকট পেশ করিবেন।
৩। মঞ্জুরকারী কর্তৃপক্ষ না-দাবী প্রত্যয়নপত্রসহ সকল দলিলপত্র যাচাই করিয়া ফরমের তৃতীয় অংশ পূরণ করিবেন। তিনি অবসর ভাতা ও আনুতোষিক মঞ্জুরির আদেশ দিবেন এবং পেনশন পরিশোধ আদেশ জারির জন্য মঞ্জুরি আদেশসহ ১ (এক) কপি ফরম সংশ্লিষ্ট হিসাবরক্ষণ অফিসে প্রেরণ করিবেন।
৪। হিসাবরক্ষণ অফিস প্রত্যাশিত শেষ বেতনপত্র, না-দাবী প্রত্যয়নপত্র ও মঞ্জুরি আদেশসহ পরবর্তী প্রয়োজনীয় অন্যান্য সকল হিসাব চূড়ান্ত নিরীক্ষান্তে ফরমের চতুর্থ অংশ পূরণ করিবে এবং পেনশন পরিশোধ আদেশ (পিপিও) জারি করিবে।
৫। সঠিক তথ্যের অভাবে পেনশন নিষ্পত্তি যাহাতে বিলম্বিত না হয় সে জন্য ফরমের যে কোন স্থানের অপ্রয়োজনীয় অংশ কালি দিয়া কাটিয়া দিতে হইবে এবং যথাস্থানে প্রয়োজনীয় সঠিক তথ্য লিখিতে/সংযোজন করিতে হইবে।
| উত্তরাধিকারী/ উত্তরাধিকারীগণের পাসপোর্ট সাইজের সত্যায়িত ছবি |
প্রথম অংশ
(উত্তরাধিকারী/উত্তরাধিকারীগণ নিজে আবেদনপত্র পূরণ ও স্বাক্ষর করিবেন)
বরাবর
———————————————–
———————————————–
———————————————-
বিষয়: পারিবারিক পেনশন পরিশোধের আবেদন।
মহোদয়,
আপনার অফিসের প্রাক্তন কর্মচারী জনাব/বেগম———————————————————————
পদবি ———————— আমার (সম্পর্কে) ———————–ছিলেন। তিনি—————————– তারিখে মৃত্যুবরণ করিবার কারণে বিধি মোতাবেক প্রাপ্য তাহার চাকরির পারিবারিক অবসর ভাতা ও আনুতোষিক আমাকে প্রদানের জন্য অনুরোধ করিতেছি।
২। আমি তাহার বৈধ উত্তরাধিকারী/এবং পরিবারের অন্যান্য সদস্যরা আমাকে তাহাদের অভিভাবক নিয়োগ করিয়া এই পারিবারিক অবসর ভাতা ও আনুতোষিক উত্তোলন করিবার ক্ষমতা অর্পণ করিয়াছেন (সিটি কর্পোরেশনের কাউন্সিলর/পৌরসভার মেয়র/ইউনিয়ন পরিষদের চেয়ারম্যান কর্তৃক প্রদত্ত সনদ সংযুক্ত করা হইল)।
৩। আমি এই চাকরির কোন অংশ বিশেষের দাবীতে পূর্বে কোন অবসর ভাতা বা আনুতোষিক গ্রহণ করি নাই এবং ভবিষ্যতে এই আবেদনপত্র সম্পর্কে গৃহীত সিদ্ধান্ত উল্লেখ না করিয়া কোন আবেদন করিব না।
৪। অংগীকারনামা:
(ক) তাহার নিকট সরকারের কোন পাওনা থাকিলে তাহা আমি বিধি মোতাবেক পরিশোধ করিতে সম্মত আছি। এই পেনশন পরিশোধের পরও যে-কোন সময় অন্যত্র কোন আদায়যোগ্য অর্থের বিষয় গোচরীভূত হইলে তাহা আমার পারিবারিক অবসর ভাতা/নিজস্ব সম্পত্তি হইতে আমি ফেরৎ প্রদান করিতে বাধ্য থাকিব।
(খ) যদি পরবর্তী সময়ে দেখা যায় যে, বিধি মোতাবেক আমি যে পরিমাণ অর্থ পেনশন হিসাবে পাওয়ার অধিকারী আমাকে তাহা অপেক্ষা বেশী পরিমাণে অবসর ভাতা/আনুতোষিক প্রদান করা হইয়াছে, তাহা হইলে গৃহীত অতিরিক্ত অর্থ আমার পারিবারিক অবসর ভাতা/নিজস্ব সম্পত্তি হইতে আমি ফেরৎ দিতে বাধ্য থাকিব।
৫। আনুতোষিক ও অবসর ভাতা প্রদান:
(ক) আমি প্রধান/বিভাগীয়/জেলা/উপজেলা হিসাবরক্ষণ কর্মকর্তার কার্যালয় ————————————————————————— হইতে আনুতোষিক গ্রহণ করিতে ইচ্ছুক। সুতরাং আনুতোষিকের টাকার চেক/EFT আমার নিকট/(খ) উপানুচ্ছেদে উল্লেখিত আমার ব্যাংক একাউন্টে প্রেরণ করিবার জন্য অনুরোধ করিতেছি।
(খ) ইহা ছাড়া মাসিক অবসর ভাতা EFT এর মাধ্যমে —————————————– ব্যাংক, —————————————— শাখায় আমার চলতি/সঞ্চয়ী হিসাব নং———————————————- এ প্রেরণের জন্য অনুরোধ করিতেছি।
৬। নিম্নে আমার তিনটি নমুনা স্বাক্ষর এবং হাতের বৃদ্ধাঙ্গুলির ছাপ সত্যায়িত করিয়া দেওয়া হইল:
ক্রমিক নং পূর্ণ স্বাক্ষর সংক্ষিপ্ত স্বাক্ষর বাম/ডান বৃদ্ধাঙ্গুলির ছাপ
১।
২।
৩।
তারিখসহ সত্যায়নকারীর স্বাক্ষর
সীলমোহর (নামযুক্ত)
৭। আবেদনকারীর ডাক ঠিকানা:
(ক) বর্তমান:
———————————————————————————
———————————————————————————
———————————————————————————
(খ) স্থায়ী:
———————————————————————————
———————————————————————————
———————————————————————————-
আপনার অনুগত
আবেদনকারীর স্বাক্ষর ও তারিখ: ——————————–
নাম:———————————
মৃত কর্মচারীর নাম: ——————————-
শেষ পদবি: ——————————-
শেষ অফিস: ——————————-
দ্বিতীয় অংশ (ক: পুরাতন)
(পেনশন ভোগরত অবস্থায় মৃতবরণ করিলে অর্থাৎ যেই ক্ষেত্রে পিপিও জারি হইয়া পেনশন ভোগ করা
হইতেছিল সেই ক্ষেত্রে পুরাতন পিপিও সংশোধনের জন্য এই অংশ অফিস কর্তৃক পূরণ করিতে হইবে।)
১.০০ ইতঃপূর্বে মঞ্জুরিকৃত অবসর ভাতা সম্পর্কিত তথ্যাদি
১.০১ মৃত/অবসরপ্রাপ্ত কর্মচারীর নাম :
১.০২ জাতীয় পরিচয় নম্বর :
১.০৩ মৃত্যুর/অবসরের তারিখে পদবি :
১.০৪ অবসরগ্রহণের তারিখ :
১.০৫ প্রমাণসহ পেনশনারের মৃত্যুর তারিখ (মৃত্যু সনদসহ):
১.০৬ প্রাপ্ত সর্বশেষ মাসিক অবসর ভাতার পরিমাণ টাকা : —————————————————–
(কথায়) ——————————————————
১.০৭ মাসিক পারিবারিক অবসর ভাতার পরিমাণ টাকা : ——————————————————
(কথায়) ——————————————————
১.০৮ পুরাতন পিপিও নং ও তারিখ : ——————————————————
——————————————————-
তারিখ: —————————-
মন্ত্রণালয়/বিভাগ/অধিদপ্তর/পরিদপ্তর/দপ্তর প্রধানের স্বাক্ষর
সীলমোহর (নামযুক্ত)
দ্বিতীয় অংশ (খ: নূতন)
(চাকরিরত অবস্থায় অথবা পেনশন মঞ্জুরের পূর্বে মৃত্যুর
ক্ষেত্রে এই অংশ অফিস কর্তৃক পূরণ করিতে হইবে)
১.০০ মৃত কর্মচারীর চাকরির বিবরণ
১.০১ নাম : ———————————————————————
১.০২ জাতীয় পরিচয় নম্বর : ———————————————————————
১.০৩ পিতার নাম : ———————————————————————
১.০৪ মাতার নাম : ———————————————————————
১.০৫ অবসর/মৃত্যুর সময় পদবি : ———————————————————————
১.০৬ জন্ম তারিখ : ———————————————————————
১.০৭ চাকরিতে যোগদানের তারিখ : ———————————————————————
১.০৮ চাকরি হইতে অবসরগ্রহণের তারিখ: ———————————————————————-
১.০৯ পেনশনের প্রকৃতি : ———————————————————————
১.১০ মৃত্যুর তারিখ (প্রমাণপত্রসহ) : ———————————————————————
২.০০ মৃত কর্মচারীর চাকরির খতিয়ান
২.০১ বিরতিসহ চাকরির মোট দৈর্ঘ্য:
——————— তারিখ হইতে ——————- তারিখ পর্যন্ত ———–বৎসর ———-মাস ———–দিন
২.০২ অযোগ্য চাকরি (অসাধারণ ছুটি/বিরতিকাল/অন্যান্য যদি থাকে):
মোটঃ ———- বৎসর ———- মাস ———–দিন
২.০৩ নিট চাকরিকাল (২.০১ – ২.০২): ———— বৎসর ———- মাস ———–দিন
২.০৪ অন্যান্য যোগ্য চাকরি (সামরিক/যুদ্ধকালীন/ঘাটতি মওকুফসহ অন্যান্য যদি থাকে):
—————————————————————————
————————————————————————-।
মোটঃ ———– বৎসর ———- মাস ———–দিন
২.০৫ মোট যোগ্য চাকরি (২.০৩ + ২.০৪): ———— বৎসর ———- মাস ———–দিন
৩.০০ মৃত কর্মচারীর অবসর ভাতা ও আনুতোষিকের পরিমাণ:
৩.০১ অবসরের অব্যবহিত পূর্বের তারিখে শেষ মাসিক
গৃহীতব্য বেতন (ইএলপিসি অনুযায়ী) টাকা:—————————————-
৩.০২ অবসর ভাতার হার (%) :—————————————-
৩.০৩ মোট অবসর ভাতার পরিমাণ: টাকা:—————————————-
৩.০৪ মোট অবসর ভাতার অর্ধাংশ (১/২): টাকা:—————————————-
৩.০৫ আনুতোষিকের জন্য বিনিময় হার (প্রতি ১ টাকার পরিবর্তে): টাকা:—————————————-
৩.০৬ (ক) অবসর ভাতার সমর্পিত অর্ধাংশের বিনিময়ে প্রাপ্য
আনুতোষিক: টাকা:—————————————-
(কথায়)—————————————
(খ) আনুতোষিক হইতে কর্তন (যদি থাকে) টাকা:—————————————-
৩.০৭ (ক) নিট আনুতোষিক (কর্তন বাদে): টাকা:—————————————-
(কথায়)—————————————
(খ) নিট মাসিক পারিবারিক অবসর ভাতা: টাকা: —————————————
(কথায়)————————————–
৪.০০ অফিস প্রধানের মন্তব্য:
৪.০১ জনাব/বেগম ———————————————– পদবি ——————————— এই কার্যালয়ে কর্মরত ছিলেন। তিনি ——————————————– তারিখে মৃত্যুবরণ করিয়াছেন। তাহার নিকট নিম্নবর্ণিত বিষয় ব্যতীত অন্য কোন পাওনা নাই।
(ক) —————————————————————————-
(খ) —————————————————————————-
(গ) —————————————————————————-
——————————————————————————
৪.০২ মোট পাওনা {৪.০১ এর (ক)+(খ)+(গ)+ ——–}: টাকা: —————————————
৪.০৩ আবেদনকারী জনাব/বেগম ————————————- মৃত জনাব/বেগম ———————— এর বৈধ উত্তরাধিকারী। এই কার্যালয়ে সংরক্ষিত নথিপত্রাদি এবং সিটি কর্পোরেশনের কাউন্সিলর/পৌরসভার মেয়র/ইউনিয়ন পরিষদের চেয়ারম্যানের প্রত্যয়নের ভিত্তিতে ইহা নিশ্চিত হওয়া গিয়াছে। অন্যান্য আইনানুগ উত্তরাধিকারীগণ তাহাকে অভিভাবক মনোনীত করিবার কারণে পারিবারিক অবসর ভাতা ও আনুতোষিক পরিশোধের মঞ্জুরি তাহাকে প্রদানের জন্য সুপারিশ করা যাইতেছে।
তারিখ: —————————- মন্ত্রণালয়/বিভাগ/অধিদপ্তর/পরিদপ্তর/দপ্তর প্রধানের স্বাক্ষর
সীলমোহর (নামযুক্ত)
তৃতীয় অংশ
৫.০০ মঞ্জুরকারী কর্তৃপক্ষের আদেশ:
৫.০১ (ক) নিম্নস্বাক্ষরকারী নিশ্চিত যে, জনাব/বেগম ———————————————————এর চাকরি সম্পূর্ণভাবে সন্তোষজনক। সুতরাং পূর্ণ অবসর ভাতা এবং/বা আনুতোষিকের মঞ্জুরি, যাহা অবসর ভাতা বিধি মোতাবেক প্রাপ্য তাহা এতদ্বারা অনুমোদন করা হইল।
অথবা
(খ) নিম্নস্বাক্ষরকারী নিশ্চিত যে, জনাব/বেগম ———————————————————————-
এর চাকরি সম্পূর্ণরূপে সন্তোষজনক নহে। এ কারণে স্থিরকৃত সিদ্ধান্তের আলোকে উক্ত কর্মচারীর অবসর ভাতা ও আনুতোষিক নিম্নরূপ পারিমাণে হ্রাস করা হইল (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে):
(১) অবসর ভাতা হ্রাসের পরিমাণ : টাকা:——————————————–
(কথায়)——————————————
(২) আনুতোষিক হ্রাসের পরিমাণ : টাকা: ——————————————–
(কথায়)——————————————
(৩) এইরূপ হ্রাসের পর প্রাপ্য অবসর ভাতা : টাকা:——————————————–
(কথায়)——————————————
(৪) এইরূপ হ্রাসের পর প্রাপ্য আনুতোষিক : টাকা: ——————————————–
(কথায়)——————————————
(৫) এইরূপ হ্রাসকৃত অবসর ভাতা এবং/বা আনুতোষিকের মঞ্জুরি এতদ্বারা অনুমোদন করা হইল।
অথবা,
(গ) নিম্নস্বাক্ষরকারী নিশ্চিত যে, জনাব/বেগম ———————————————————————–এর পেনশন কেইসের না-দাবী প্রত্যয়নপত্র এবং/বা অন্যান্য প্রয়োজনীয় কাগজপত্রাদি সরবরাহ করা সম্ভব হয় নাই। এই কারণে উক্ত কর্মচারীর প্রাপ্য আনুতোষিকের শতকরা ৮০ ভাগ বাবদ মোট ————————————- টাকা এবং প্রাপ্য নিট মাসিক পেনশন বাবদ মোট ———————————————— টাকা সাময়িকভাবে এতদ্বারা অনুমোদন করা হইল।
৫.০২ মৃত কর্মচারী জনাব/বেগম ——————————————————— এর পারিবারিক অবসর ভাতা এবং/বা আনুতোষিক যাহা অবসর ভাতা বিধি মোতাবেক প্রাপ্য তাহা তাহার বৈধ উত্তরাধিকারী জনাব/বেগম ————————————— কে ৪.০৩ অনুচ্ছেদের প্রস্তাব মোতাবেক প্রদানের জন্য সুপারিশ অনুমোদন করা হইল।
৫.০৩ প্রচলিত নিয়মানুযায়ী আনুতোষিক এবং ————————————- তারিখ হইতে পারিবারিক অবসর ভাতা তাহাকে পরিশোধ করা যাইতে পারে।
তারিখ: ————————— মঞ্জুরকারী কর্তৃপক্ষের স্বাক্ষর
সীলমোহর (নামযুক্ত)
চতুর্থ অংশ
(হিসাবরক্ষণ অফিসের ব্যবহারের জন্য)
৬.০০ হিসাবরক্ষণ কার্যালয়ের মন্তব্য:
৬.০১ প্রত্যাশিত শেষ বেতনপত্র পরীক্ষা করিয়া সঠিক পাওয়া গিয়াছে এবং যথাযথ কর্তৃপক্ষ কর্তৃক না-দাবী প্রত্যায়নপত্র প্রদান করিবার কারণে তাহা এই কার্যালয় কর্তৃক গৃহীত হইয়াছে।
৬.০২ পূর্ববর্তী পৃষ্ঠাসমূহে বর্ণিত হিসাব ও গণনাসমূহ পরীক্ষা করিয়া সঠিক পাওয়া গিয়াছে এবং যোগ্য চাকরির দৈর্ঘ্য নিরীক্ষাপূর্বক গৃহীত হইয়াছে।
৬.০৩ যোগ্য কর্তৃপক্ষ কর্তৃক ———————————— তারিখে ————————— নং পেনশন মঞ্জুরি আদেশ প্রদান করা হইয়াছে।
৬.০৪ এমতাবস্থায় নিম্নোক্ত পরিমাণ পারিবারিক অবসর ভাতা ও আনুতোষিক পরিশোধ আদেশ জারি করা হইল:-
(ক) মোট পারিবারিক অবসর ভাতার পরিমাণ (গ্রস পেনশন) : টাকা ————————————–
(কথায়) ————————————-
(খ) মোট অবসর ভাতার সমর্পিত অর্ধাংশের বিনিময়ে
আনুতোষিকের পরিমাণ : টাকা ————————————–
(কথায়) ————————————–
(গ) নিট আনুতোষিকের পরিমাণ : টাকা—————————————
(কথায়)————————————–
(ঘ) নিট মাসিক পারিবারিক অবসর ভাতার পরিমাণ : টাকা ————————————–
(কথায়) ————————————-
৬.০৫ মাসিক পারিবারিক অবসর ভাতা আরম্ভের তারিখ:————————————
৬.০৬ অবসর ভাতা ও আনুতোষিক পরিশোধের স্থান/মাধ্যম:
(ক) স্থান:
প্রধান/বিভাগীয়/জেলা/উপজেলা হিসাবরক্ষণ কর্মকর্তার কার্যালয় —————————-(পূর্ণ ঠিকানা);
(খ) মাধ্যম:
(i) অবসর ভাতা:-EFT এর মাধ্যমে তাহার ব্যাংক একাউন্টে;
(ii) আনুতোষিক:- চেক/ EFT এর মাধ্যমে তাহার নিকট/ব্যাংক একাউন্টে;
(গ) ব্যাংক একাউন্ট নম্বর:
————————————————– ব্যাংক, —————————————— শাখায় তাহার চলতি/সঞ্চয়ী হিসাব নং——————————————————-।
৬.০৭ পেনশন পরিশোধ আদেশ (পিপিও) নম্বর ———————————- তারিখ ———————–
উপরোক্ত ৬.০৬ নং অনুচ্ছেদে বর্ণিত কার্যালয়/শাখায় প্রেরণ করা হইল।
তারিখ: ——————————- স্বাক্ষর ——————————–
সহকারী মহা হিসাবরক্ষক/
নিরীক্ষা ও হিসাবরক্ষণ কর্মকর্তা
সীলমোহর (নামযুক্ত)
*নোট:
১। (ক) হিসাবরক্ষণ অফিসের আপত্তির মূল কপি নিয়ন্ত্রণকারী মন্ত্রণালয়/বিভাগ/অধিদপ্তর/পরিদপ্তর/দপ্তর বরাবরে জারির সাথে সাথে ইহার অনুলিপি অবগতি ও একটি নির্দিষ্ট সময়সীমার মধ্যে প্রয়োজনীয় ব্যবস্থা গ্রহণের জন্য আপত্তির সহিত সংশ্লিষ্ট কর্মচারীর নামে তাহার সর্বশেষ কর্মস্থলে ডাকযোগে প্রত্যয়নসহ প্রেরণ করিতে হইবে।
(খ) হিসাবরক্ষণ অফিসের আপত্তির আরো একটি কপি আপত্তির সহিত সংশ্লিষ্ট কর্মচারীর নিকট প্রেরণ করিবার অনুরোধসহ তাহার নির্বাহী কর্মকর্তার প্রযন্তে জারি করিতে হইবে এবং একটি নির্দিষ্ট সময়সীমা উল্লেখ করিয়া দিতে হইবে।
২। হিসাবরক্ষণ অফিসের আপত্তির সহিত সংশ্লিষ্ট কর্মচারীর সর্বশেষ পোস্টিং বা অবস্থান জানানোর জন্য সংশ্লিষ্ট মন্ত্রণালয়/বিভাগ/অধিদপ্তর/পরিদপ্তর/দপ্তরকে অনুরোধ করিতে হইবে এবং মন্ত্রণালয়/বিভাগ/অধিদপ্তর/পরিদপ্তর/দপ্তর উক্ত কর্মচারীর সর্বশেষ অবস্থান বা পোস্টিং হিসাবরক্ষণ অফিসকে জানাইতে বাধ্য থাকিবে।
পারিবারিক পেনশন ফরম ২.২ : ডাউনলোড Paribarik Pension Form PDF Download
